1er Cognom  *

2on Cognom

DNI

Tipus de via 1 : : c. carrer  1 : : av. avinguda  1 : : pl. plaça  1 : : pg. passeig  1 : : ptge. passatge  1 : : ctra. carretera 

Adreça  *

Núm

Pis / Porta

Esc. / Bloc

C. Postal

Població  *

Comarca 1 : : 01 Alt Camp  1 : : 02 Alt Empordà  1 : : 03 Alt Penedès  1 : : 04 Alt Urgell  1 : : 05 Alta Ribagorça  1 : : 06 Anoia  1 : : 07 Bages  1 : : 08 Baix Camp  1 : : 09 Baix Ebre  1 : : 10 Baix Empordà  1 : : 11 Baix Llobregat  1 : : 12 Baix Penedès  1 : : 13 Barcelonès  1 : : 14 Berguedà  1 : : 15 Cerdanya  1 : : 16 Conca de Barberà  1 : : 17 Garraf  1 : : 18 Garrigues  1 : : 19 Garrotxa  1 : : 20 Gironès  1 : : 21 Maresme  1 : : 22 Montsià  1 : : 23 Noguera  1 : : 24 Osona  1 : : 25 Pallars Jussà  1 : : 26 Pallars Sobirà  1 : : 27 Pla de l'Estany  1 : : 28 Pla d'Urgell  1 : : 29 Priorat  1 : : 30 Ribera d'Ebre  1 : : 31 Ripollès  1 : : 32 Segarra  1 : : 33 Segrià  1 : : 34 Selva  1 : : 35 Solsonès  1 : : 36 Tarragonès  1 : : 37 Terra Alta  1 : : 38 Urgell  1 : : 39 Val d'Aran  1 : : 40 Vallès Occidental  1 : : 41 Vallès Oriental  1 : : 42 País Valencià  1 : : 43 Illes Balears  1 : : 44 Franja de Ponent  1 : : 45 Catalunya Nord  1 : : 46 Estat Espanyol  1 : : 47 altres 

Telefon  *

D. Naixement (DD/MM/AAAA)

E-mail  *

Nom i cognoms del titular

Entitat  *

Oficina  *

DC  *

Núm. Compte  *

Vull col.laborar amb una quota anual per import de  25€   50€   100€   més de 100 

indica l'import si has seleccionat més de 100€

Quota reduïda (jubilats, estudiants, aturats)  10€ 

Indiqueu la talla de la samarreta  P   M   L   XL 

Acepto el text de protecció de dades  *